2020 원주시청소년수련관 청소년운영위원회 신청서
성 명			주민등록번호
학교/학년/반
집 주소
연락처				E-mail
보호자 이름				보호자 연락처
활동 경력	기간	소속		내용		비고
	※특이사항
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2019년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2020년 3월 31일 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( ) 동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( ) 동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 원주시청소년수련관 15기 청소년운영위원회 위원으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 2020년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) 원주시청소년수련관 기관장 귀하

첨부 1. 자기소개서 및 활동계획서

2. 학교장 추천서(해당자)

3. 보호자 동의서

자기소개 및 활동계획
자기 소개
지원 동기
활동 계획 및 각오

첨부 1

첨부 2

청소년운영위원 추천서
추천 청소년 성명			생년월일
소 속
추천 청소년 연락처	전화번호		이메일
추 천 인	소 속
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2019년도 청소년운영위원회 지원자 및 추천인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2019년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 학생을 “원주시청소년수련관 청소년운영위원회” 위원으로 추천합니다. 2020년 월 일 추천인 소 속 : 직 위 : 성 명 : (인) 원주시청소년수련관 기관장 귀하

첨부 3

보호자 동의서

소    속 :

생년월일 :

성    명 :

본인은 위 청소년의 보호자로서 「원주시청소년운영위원회」의 구성취지를 이해하고, 위 청소년이 위원으로 위촉되어 활동함에 동의합니다.

2020년   월    일

주  소 :

관  계 :

성  명 :                  (서명)

연락처 :

원주시청소년수련관장 귀하