2018년 원주시청소년수련관

청소년 웹진 제작 동아리  ‘(동아리명 미정)’ 지원신청서

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∎기본사항

성명		성 별			남 / 여
생년월일		e청소년ID			※필수작성
소속	학교 학년 반
E-mail
전화번호			휴 대 폰
주소

∎자기소개

자 기 소 개	※자세히 작성해주세요
지 원 분 야	청소년웹진제작 동아리	□	청소년 행사 참여	□
지 원 동 기	※자세히 작성해주세요
희 망 사 항	※필수 작성은 아니지만 편하게 작성해주세요

본 청소년은 보호자의 동의하에 자발적 참여의사로 동아리 지원신청서를 제출합니다.

2018년     월      일

신청인 :             (인또는서명)

보호자 :             (인또는서명)

원 주 시 청 소 년 수 련 관 담 당 자

개인정보 수집·이용 동의서

본 신청서에 기재한 본인의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정에 따라 ‘(원주시청소년수련관)’(이하 귀사)이 수집·이용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 본인은 아래 내용의 설명을 듣고 이해하였으며, 귀사의 수집·이용에 동의합니다.

1. 수집·이용 목적

개인정보는 여행자보험가입, 공지사항전달, 본인확인, 개인 식별, 이용관련 안내를 목적으로 수집하며 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2. 수집항목

○ 신청서 포함 내역

서식	가입신청서
수집항목	성명, 학교 ․ 학년· 반, 성별, 핸드폰번호, 전화번호, 생년월일, 주소, e-mail주소, e청소년ID

3. 처리 및 보유기간

○ 회원신청 : 활동 종료 후 폐기

○ 회원관리프로그램 정보 : 회원 탈퇴 전까지 보관 후 회원 탈퇴 시 삭제

※ 보유근거: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 26조 1항

4. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보유주체는 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 원주시청소년수련관의 시설 이용에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 관련법률: 개인정보보호법 제15조 2항 4호

① 필수동의 (공통)	개인정보(기본) 수집에 대한 동의
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.	서명/인

② 선택동의 1번	프로그램 홍보 및 정보 전송을 위한 개인정보 이용 및 정보 광고 수신동의
	청소년수련관은 공지사항/정보 안내를 위한 문자를 발송할 수 있습니다.
	동의함 □ 동의하지 않음 □	서명/인
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

③ 선택동의 2번	초상권과 관련하여 동의
	청소년수련관은 프로그램 동아리활동 사진을 공개 할 수 있습니다.
	동의함 □ 동의하지 않음 □	서명/인
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

※ 개인정보침해의 신고 및 상담 등 문의사항은 아래 전화번호를 이용하시기 바랍니다.

개인분쟁조정위원회(www.1336.or.kr): 118(ARS 내선3번)

※ 개인정보 분야 담당자 연락처

원주시청소년수련관 개인정보보호 이동규 (Tel.033-813-1995)

※ 개인정보관련 확인 및 문의 블로그

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